Bases para el debate sobre la legalización-regulación de la marihuana.
Julio Battistoni-Representante Nacional por Frente Amplio-Montevideo
“Cuando en
1967 comencé a estudiar la marihuana, no tenía ninguna duda de que se trataba
de una droga altamente perjudicial que lamentablemente estaba siendo utilizada
de forma creciente por jóvenes
insensatos que no querían escuchar o no podían comprender la advertencia sobre
los peligros que entrañaba... al ir examinando la bibliografía científica,
médica y profana, mis puntos de vista comenzaron a cambiar. Llegué así a
comprender que, como a tantas personas en este país, me habían lavado el
cerebro”. Así comienza el prólogo del libro Marihuana[1], escrito
por el profesor en siquiatría Lester Grinspoon (Fac de Medicina, Universidad de
Harvard). Mi proceso de acercamiento al estudio del consumo de la marihuana fue
bastante similar. Comenzó cuando el compañero diputado Sebastián Sabini me pidió
que examinara la información científica acerca del cannabis, pues está
trabajando en el proyecto de ley. El pedido venía porque las muletillas tipo “la
ciencia dice” obstruyen permanentemente el debate con afirmaciones sin referenciar.
Lamento si estas líneas parecen presumidas, pero no quiero caer en el mismo
error: habrá una lista abundante de referencias, seleccionadas, menos de las que
manejé.
Para estudiar el tema me fijé algunos criterios básicos:
analizar información de revistas arbitradas y especialmente en las de mayor
impacto en el área[2].
Lidiando con el tema llegué también, como Grinspoon, a la bibliografía profana
(uso críticamente Internet). También me contacté con Perico Montero, compañero
médico que desde 1982 trabaja en Barcelona únicamente en el tratamiento de la drogadicción. Perico
convive con adictos, ya hace 30 años en una comunidad terapéutica, considero
que su opinión vale mucho. Su compromiso coincidió con los años más difíciles
del consumo de drogas en España, a fines de los 80 soportó una epidemia de heroína
añadida a los efectos devastadores de la infección por VIH. Le pedí asesoramiento
en el tema, la carta que me envió fue publicada en Mate Amargo digital[3], su
opinión me animó, en este artículo recurro a alguno de sus comentarios.
Gran parte de lo que hoy en día se denominan drogas
de abuso fueron consumidas por los nativos en las regiones donde las plantas
son originarias, ya sea el opio en China, la cocaína en Sudamérica o cannabis
en la zona mediterránea de África y Medio Oriente. La nicotina, que produce la muerte de medio
millón de norteamericanos al año[4], fue también
consumida por los originarios de América del Norte. Son muchos los artículos
que mencionan “la marihuana es la droga más consumida mundialmente”[5],[6],[7] entre 119 y 224 millones de consumidores en el
mundo (aprox.2,5% de la población).
Uso medicinal
Hay mucha información del uso medicinal de la
marihuana [8],[9],[10].
Especialmente se emplea en el tratamiento del dolor, prevención del vómito,
como estimulante del apetito, en el glaucoma. En la referencia 8 se señala: “los datos acumulados sugieren una variedad
de aplicaciones, particularmente para la mitigación del dolor, antiemesis y estimulante del apetito[11].
En pacientes, que sufren simultáneamente de dolor severo, náusea y pérdida de
apetito, como los afectados por SIDA o están bajo tratamiento quimioterápico
las drogas cannabinoides pueden ofrecer una mitigación de amplio espectro no
encontrada en ninguna otra mediación”.
Perico, en su carta, escribe: “Aunque no resido en
el Uruguay ni consumo porros, los indico a enfermos de SIDA y antiguos
consumidores supervivientes de la epidemia de heroína...”.
Efectos adversos mencionados en la literatura científica.
Se menciona la disminución de las defesas del
organismo, sin embargo no hay datos concluyentes que sustenten que la marihuana
deteriore la función inmune[12]. Un
estudio prospectivo en población infectada por VIH, demostró que no había una asociación
definida entre el consumo de marihuana y la progresión del SIDA[13]. Esto
último es contundente ya que el problema de la infección con VIH es justamente
la inmunosupresión, debería hallarse una aceleración de la degradación del
individuo si a la vez una droga operara de la misma forma[14].
Otra consecuencia peligrosa mencionada frecuentemente
es la afectación del pulmón tanto en su función como en el cáncer[15]. En un
artículo de revisión de The Lancet de 2009[16], en su
resumen se concluye: “Los efectos adversos más probables incluyen síndrome
de dependencia, aumento del riesgo de sufrir choques con vehículos, deterioro
de la función respiratoria, enfermedades cardiovasculares y efectos por el uso
regular en adolescentes en pleno desarrollo sicosocial y en la enfermedad
mental.” En 2011 el artículo de
Marcus Lee et al. establece que no se encuentra un vínculo consistente entre
obstrucción pulmonar y consumo de cannabis[17]. El artículo
de mayo de 2012 aparecido en el Journal of the American Medical Association
(JAMA)[18] llega a
la misma conclusión. Es un estudio longitudinal por 20 años en que se compara,
por espirometría, la función pulmonar de fumadores de marihuana y de tabaco en
una cohorte de aprox. 5000 voluntarios, que implicó 19.700 determinaciones
espirométricas. El artículo fue discutido y respondido en el siguiente número
de la revista[19].
Los principios activos (cannabinoides) de la marihuana son broncodilatadores, esto
explicaría porqué la función pulmonar no se afectaría siguiendo el patrón del
tabaco, incluso en fumadores algo severos. En los muy severos el comportamiento es impreciso.
Para el tabaco se observa todo lo contrario, a través de los 20 años aparece una
fuerte disminución lineal de la función pulmonar. La conclusión a la que
arriban literalmente expresa: “El consumo
ocasional y de baja acumulación de marihuana no está asociado a efectos adversos
en la función pulmonar”.
Parecería razonable que el humo de marihuana debería
ser tan cancerígeno como el tabaco; sobre esto no hay información concluyente,
especialmente porque los hábitos de fumar marihuana y tabaco no son análogos[20]. A
pesar de que el alquitrán del tabaco y de la marihuana contienen productos
similares, entre ellos los cancerígenos, el principio activo de la marihuana el
delta 9 tetrahidro cannabinol (THC), según estudios de laboratorio, parecería
tener propiedades antitumorales como pro tumorales (última cita). En otro artículo[21] se
concluye -dado que es posible una asociación entre cáncer de pulmón y fumar
marihuana en base a los hallazgos moleculares, celulares e histopatológicos- que
los médicos deben advertir a los pacientes respecto al potencial riesgo hasta
que se hayan realizado otros estudios que permitan conclusiones más definitivas.
En este estudio se mencionan otros (es una
revisión sistemática); uno de gran impacto[22], con
algunos problemas metodológicos descritos por los propios autores, en éste se analiza
una cohorte de 64.855 individuos, llegando a la conclusión de que no hay
asociación entre el hábito de fumar marihuana y el cáncer de pulmón. Sí podría
haber asociación con otros cánceres. Otros estudios[23] han postulado la posibilidad de una acción retardadora del crecimiento
tumoral por el principio activo del cannabis (THC). En la misma línea, una
revisión sobre el tema aparecida en Nature de 2003[24] ,
afirma que:”los cannabinoides —los componentes activos
de Cannabis sativa y sus derivados
— poseen una acción paliativa en pacientes con cáncer previniendo náuseas, vómitos
y dolor, además de estimular el apetito. Asimismo, estos compuestos han
demostrado inhibir el crecimiento de células tumorales en cultivo y en modelos
animales por modulación de señalización relevante entre células. Los cannabinoides
son usualmente muy bien tolerados, y no producen los efectos tóxicos
generalizados de la quimioterapia convencional.”
El Diputado
Gerardo Amarilla en un artículo[25] señala
que el cannabis es diecisiete veces más cancerígeno que el tabaco; sorprende la
afirmación no sólo por no estar documentada sino además por el número de veces
que sería más cancerígena; en las citas anteriores queda bastante claro que no
es concluyente la asociación, que a lo sumo sería tanto como el tabaco e
incluso podría tener efectos inhibidores del crecimiento del tumor.
Se podrá encontrar en el trabajo de Khalsa[26] una
revisión sobre las consecuencias físicas
del consumo de marihuana, entre ellas las cardiopatías -aunque la marihuana no parecería causar serios
efectos en la población joven, en los adultos se debe manipular con cuidado-,
los efectos endócrinos -si bien la droga interacciona con el sistema endócrino,
no existe estudio epidemiológico que demuestre que la marihuana perjudique la
maduración sexual y reproductiva en humanos.
Varios son los artículos que tratan salud mental
y consumo de marihuana con particular
énfasis sobre los desórdenes sicóticos[27],[28],
se encuentra una asociación entre esquizofrenia y consumo en sujetos con
predisposición[29],
especialmente con las nuevas variedades de cannabis de alto contenido en THC[30]. También
que en los consumidores pesados existiría cierto riesgo de depresión[31]. Está
aclarado a nivel molecular que el sistema de receptores para endocannabinoides
en el organismo está involucrado en el estado de ánimo del individuo, estos
receptores unen productos activos de la marihuana y estarían relacionados con
la depresión[32]
y alteraciones cognitivas[33], sin
embargo en la clínica la asociación no parece clara. De importancia es el artículo
de Monshouwer et al.[34] , una
encuesta en población estudiantil más joven (12-16 años) en una gran muestra
(más de 5.000) con el objetivo de investigar el vínculo entre consumo de
cannabis y salud mental. Se realizó en Holanda, por lo que ciertos sesgos de
encuestas similares realizadas en otros países respecto a los prejuicios del
uso de la droga, se ven reducidos. No encuentran asociación significativa, especialmente
con la depresión, no existe tal vínculo si se toman en consideración otros
factores que aportan mucho “ruido” al análisis, como el consumo de alcohol o
tabaco.
El hecho de que la inmensa mayoría de los
consumidores de cannabis no desarrollan ningún tipo de alteración en su salud
mental, refuerza la hipótesis de que algunos individuos son genéticamente sensibles
al consumo problemático de drogas.
Secuelas sicológicas y sociales
En
el caso del trastorno de ansiedad social (o fobia social), el 39,6% de las personas con fobia social presentan
abuso de sustancias. Este abuso o dependencia de sustancias, especialmente alcohol,
disminuye los niveles de ansiedad de los personas gracias a la desinhibición
que se obtiene. En un intento de aliviar sus síntomas, descubren y utilizan,
una y otra vez, el efecto desinhibidor del alcohol,
ansiolíticos
y otras drogas. Además, estudios realizados revelaron un promedio de 32% de
fobia social en poblaciones de alcohólicos, un porcentaje casi tres veces mayor
que en la población general. En el caso de la marihuana, el artículo de 2012[35] llega a
varias conclusiones: la fobia está más ligada al consumo pesado, no al moderado
y que la mayoría de los pacientes con fobia consumidores de marihuana, tuvieron
síntomas de la fobia antes del consumo de cannabis (82% de la población en
estudio).
Sobre las secuelas sicológicas y sociales, el artículo
de Mac Leod et al. (2004) publicado en The Lancet[36], resume dieciséis trabajos que los autores
consideran de la más alta calidad de los últimos años: “La evidencia disponible, no apoya firmemente una relación causal
importante entre el consumo de cannabis entre los jóvenes y el daño
psicosocial, pero no podemos excluir la posibilidad de que tal relación existe.
La falta de pruebas sólidas de relaciones causales impide la atribución a las
drogas ilícitas de los perjuicios a la salud pública. En vista de la magnitud
del consumo de drogas ilícitas, se necesitan más pruebas”. .. “Los problemas sicosociales pueden ser mucho
más una causa que una consecuencia del consumo de cannabis…“. Apuntan
además, que el abuso de drogas puede ser un marcador de otras complicaciones
(como una relación familiar problemática).
Puerta de entrada a otras drogas
Respecto
al argumento que el consumo de marihuana es “la puerta de entrada” para el
consumo de otras drogas; Lynskey et al.[37] concluyen
que el encadenamiento del consumo con otras drogas a partir de marihuana, no puede
explicarse sólo por la predisposición genética o factores ambientales que lo induzcan,
también hay otras motivaciones; en particular, como el uso de cannabis rompe la
percepción de las barreras contra el consumo de drogas ilegales, proveería un
acceso a drogas más duras. Lo cual debería entenderse además, como un elemento
de juicio para su legalización. Este trabajo originó una serie de al menos
cuatro respuestas en los números posteriores de la revista[38], que
cuestionan la investigación por ser muy sesgada, especialmente porque casi la
mitad de la población en estudio presentaba dependencia al alcohol.
Un editorial categórico de The Lancet
Se podría seguir desmenuzando documentos a favor y
en contra del uso de la marihuana – si bien a medida que crece la información
científica es notoria la aceptación como droga blanda. Para detener esta falta
de contundencia, resulta muy instructivo el editorial de The Lancet de
noviembre de1995[39],
comienza: “Fumar marihuana, aún por mucho
tiempo, no es perjudicial para la salud.”; y termina: “Tarde o temprano los políticos tendrán que dejar de correr asustados y aceptar la
evidencia: el cannabis per se
no es un peligro
para la sociedad,
pero sí puede serlo
si se maneja clandestinamente”. Asombrosa la terminante afirmación por
aparecer en el editorial de una de las revistas de más alto impacto del área médica.
Por supuesto en números posteriores de la revista hubo respuestas a tal editorial[40]. De las respuestas, la más interesante es la de Hans Ossebaard
(Addiction Research Institute, Utrecht University)[41], la
cual aclara algunos puntos en relación a la experiencia de su país (mencionada
en el editorial). Desde 1976 la política de salud pública holandesa estableció
que el consumo de drogas era imposible
de combatir por represión, por lo tanto debieron tomar otras medidas para
remediar los efectos más peligrosos de la situación. La elaboración
de la política de drogas llevó a una clasificación de éstas en duras y blandas
(entre las que se clasifica a la marihuana). Se consideraba que estas últimas “no
tenían un riesgo inaceptable para la salud pública”.
Ossebaard
señala que -si bien para él algún parámetro sobre el que se basa esa
clasificación es opinable- desde punto de vista de la política de salud pública
esta clasificación demostró ser de gran valor luego de 20 años de legalización de facto (no de jure) de la
marihuana. A posteriori de adoptar esta política, el consumo creció
levemente y luego se estancó; siendo en ese momento (1996) menor que en EEUU y
no muy diferente al de Noruega y Dinamarca. Un porcentaje de la gente joven que
se unió al consumo rápidamente lo dejó, 15%;
un porcentaje de aproximadamente al 3% debió ser atendido como consecuencia
de intoxicación autodiagnosticada por consumo de marihuana, la mayoría de los
casos en consumo simultáneo de otras drogas. Se demostró que la sobredosis de
cannabis ocurre raramente. El porcentaje de los consumidores que se asocian
conjuntamente a otras drogas es muy bajo, por debajo del 1,5%. “El
consumo de cannabis en Holanda demostró no ser una amenaza para la Salud Pública ”.
Mientras esto se aplicaba, en EEUU el homicidio
por habitante era ocho veces superior al de Holanda y el consumo de drogas
seguía creciendo.
La adicción
El consumo problemático de cannabis debe enmarcarse
en el tema general de la adicción a las drogas, al juego, al consumo, etc. Hemos
hecho referencia a sujetos “susceptibles”, esto significa que parte de la
población ligada al consumo problemático no puede desvincularse de la droga o
actividad adictiva, siéndole más difícil que a la población en general. Esto está vinculado a una propensión genética
e influencias ambientales, especialmente familiares. El artículo de Camí et al.
en el New England of Medicine de 2003[42], es un
excelente trabajo acerca de los avances de la neurobiología en los mecanismos
bioquímicos de la drogadicción, se presenta en una recuadro la definición de los
términos usados en la adicción a las drogas, sólo por esto sería recomendable
el artículo ya que frecuentemente éstos se usan confusamente. El artículo de Kendler et al. de julio de 2012[43] tiene
como objetivo determinar cómo los factores genéticos y ambientales contribuyen
al riesgo de la
adicción. Este estudio incluye 18.115 niños adoptados, 78.079
padres biológicos y 51.208 padres adoptivos. Llegan a la conclusión que la adicción
a las drogas es un síndrome complejo, fuertemente influenciado por un conjunto
diverso de factores genéticos de riesgo. Sobre la adicción, los factores
ambientales adversos son más patogénicos en individuos con altos niveles de
riesgo genético.
Un artículo síntesis
Mencionaré
por último un artículo de suma relevancia[44], tiene por objetivo establecer una escala racional
para determinar el potencial daño de las drogas que permita comparar objetivamente
una con otra. Es una encuesta realizada a expertos en
Grafiqué los resultados de la encuesta a los
especialistas en cuanto a la calificación de los daños.
Como
se puede apreciar cannabis es una droga
que los expertos consideran que causa menos daño físico que el alcohol o
el tabaco y por supuesto mucho menos que la heroína o
Como resumen de la experiencia de 30 años de
Perico: “Quienes trabajamos en estos
asuntos desde los años 80, sólo “tres productos” se han constituido en
estrellas de Mortalidad: El Tabaco, el Alcohol Etílico y la Heroína. Del tabaco
y en especial del cigarrillo rubio “Virginia” con filtro lo sabemos todo
o casi todo. Sólo con el Bogart de “Casablanca” y los westerns mas el final de
John Wayne, se dice mucho sobre el tabaco pero nada del whisky que se carga a
otro resto de las estrellas de Hollywood junto con los “hipnosedantes” de
Marilyn, Elvis y una lista que no se ha detenido hasta nuestros días. Lo
curioso que entre todas esas víctimas famosas de “las drogas” no aparece
la marihuana ni casi se menciona a la cocaína, las cuales – en apariencia o en
el sentimiento de la ciudadanía uruguaya – resultan ser las mas catastróficas
para la convivencia”.
Para terminar: ¿Por qué estamos metidos en este
lío? ¿Por qué son ilegales las drogas ilegales?
El prohibicionismo, generado en otros países
especialmente en EEUU por otros intereses y no necesariamente la salud pública, es otro capítulo importante en el tema drogas
y en especial la marihuana, que esperamos desarrollar en un futuro. Recomiendo
el artículo de la serie “profana” según Grinspoon, donde se relata cómo se lavó
el cerebro a la gente: ¿Why is marijuana illegal? (¿Porqué es ilegal la
marijuana?). http://www.drugwarrant.com/articles/why-is-marijuana-illegal/
Notas y referencias bibliográficas
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Paidós
[2]El impacto de una revista no es una abstracción, se mide. El índice de
impacto se deduce de las veces que otras publicaciones científicas reseñan
artículos de la revista en consideración en un
tiempo determinado.
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